หมายเหตุ: สำหรับผู้ป่วยที่บัตรประชาชนมีเฉพาะปีเกิด ให้ระบุ วันเกิด เลือก 1 และ เดือนเกิด เลือก ก.ค. และใส่ปีเกิดของผู้ป่วย